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個別支援計画

信濃学園におけるケアマネジメント手法を用いた支援サービスの提供について

1 はじめに
 児童福祉法の改正に伴い、平成18年10月から信濃学園への入所は原則として措置制度から契約制度による利用という形態となりました。このことにより、支援サービスについて、利用者ご本人や保護者の意向を取り入れた内容にしていく必要があることから、従来の支援サービスの提供方法を見直し、ケアマネジメント手法を用いたサービス提供の仕組みとしました。

2 個別支援計画等の基本的な考え方
 個別支援計画等の様式、支援サービスの提供方法については、以下のような考え方に基づいています。
(1) ご本人、保護者の意向の尊重
 支援サービスの提供に当たっては、ご本人や保護者の意向や希望を十分にお聞きして、そのことを支援計画に取り入れていく必要があります。
(2) ケアマネジメント手法の活用
 ご本人や保護者の意向、課題(ニーズ)を明らかにして、それに基づいた支援目標が設定され、計画的に支援サービスの提供を行い、その支援の提供状況等をモニタリングして、次の支援に活かすというケアマネジメントの手法を取り入れることが、利用者の皆様への支援サービスをより良いものにしていくためには必要です。
(3) 自立支援と利用者のQOL(生活の質、人生の質)の向上
 従来重視されてきたADL(日常生活動作)を高めることはその人の人生の最終目的ではなく、QOLを向上させるための一つの手段です。利用者一人ひとりが能力や個性を発揮し,その人の生活のあり方を自ら選択でき、その人らしい生活を支援することがより大切です。
(4) チームによる支援体制の充実
 職員は変則勤務という形態で支援に当たるため、利用者の皆様一人ひとりに対して支援の統一性や継続性が求められます。そのために、ケアマネジメントの手法を用いて共通理解を持ちながら、班、寮、課さらには学園というチームによって、利用者の皆様の支援をしていくことが重要です。

3 個別支援計画等の特徴
(1) 個別支援計画等の特徴
 ア 個別支援計画の最初の項目に、「その人らしい生活を送るために支援が必要なこと」ということを掲げました。学園に入所し、その時の生活をより豊かにすること、その人の長所、伸ばしたい点をしっかり見ていくなどのQOLの向上、エンパワメントの視点から支援にも力を入れたいという思いがあるからです。
 イ 支援目標の中の、ADLの各項目において、それぞれに課題、目標を設定しています。児童期という発達が著しい時期に、職員が共通理解を持って統一的に支援していくことを目指しています。
(2) 支援経過記録の特徴
 毎月の支援経過記録のまとめと評価を次のように分けています。
 ア 「支援経過記録Ⅰ」・・・個別支援計画に基づく支援目標についての支援経過のまとめと評価
 イ 「支援経過記録Ⅱ」・・・保護者・関係機関との連絡、健康状態等のまとめ
 これは、従来時系列だけで記載されてきた毎月の支援経過記録では、支援の経過がわかりにくいこと、支援の経過記録がきちんと記載されていない等の課題を踏まえて様式を改善したものです。

4 個別支援計画に基づいた支援サービス提供のプロセス
 年度を前期と後期に分け、半期ごとに個別支援計画を作成し支援に当たっています。個別支援計画作成から支援サービスの提供をして、支援を評価するプロセスは、ケアマネジメントの手法を用いており、次のとおりとなっています。

個別支援計画(案)の検討
ご本人又は保護者の意向確認
個別支援計画(案)の回議
個別支援計画(案)の
保護者への説明と承認
保護者の承認及び所長決裁を得て
個別支援計画を決定
SS目標の設定
(SS:スモールステップ。
個別支援計画の重点目標を達成するため
1か月単位でより具体化した目標)
計画に基づいた支援を実施




目標に基づいた支援を実施
支援経過の記録 支援経過の記録
支援の評価とまとめ等 支援の評価とまとめ等
モニタリング結果の検討 モニタリング結果の検討
個別支援計画の総合評価 見直し SS目標の評価 見直し
支援経過記録Ⅰ・Ⅱを踏まえて
6か月ごと 1か月ごと

5 これからの課題
 学園では、ケアマネジメントの手法を用いて支援サービスの提供の枠組みを作ったところですが、実践していく中で、アセスメントの方法、支援目標の設定の仕方、支援記録の書き方等において課題が出てきています。今後こうした一つ一つの課題の解決に取り組み、よりよい支援サービスの提供をしていきたいと考えています。

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